随着对露西·莱特比令人发指的罪行调查进入第四天,杀手护士案件中令人震惊的新信息逐渐浮出水面。
调查于周二启动,旨在查明这名34岁男子在2015年至2016年期间于新生儿病房工作时,如何对婴儿实施杀害和伤害。莱比在两次审判中被判谋杀7名婴儿,并试图在切斯特医院的柜台谋杀另外7名婴儿,最终被判处15次终身监禁。
由瑟尔沃尔女法官主持的调查将在利物浦市政厅进行,旨在梳理医院内发生的事件。调查将关注受害者父母的经历、切斯特伯爵夫人医院工作人员的行为以及NHS管理的有效性。
随着调查进入第四天,《镜报》揭露了这一恐怖案件中的五个令人震惊的新细节。
在听证会上,切斯特伯爵夫人医院的高级管理人员表示,确保婴儿安全是“从病房到董事会”每个人的“共同责任”。
然而,当新生儿病房的高死亡率首次引起警觉时,几乎没有采取任何措施,反而让顾问们在提出她可能对此负责的担忧后,签署了一封致莱比的道歉信。Rachel Langdale KC表示,调查将探讨为何在2015年7月2日做出了不需要进一步调查的决定。她补充道:“事后看来,这一决定可能意味着错失了一个重要的机会。”
“除了由于新生儿意外死亡(2周内3例)的数量未能建议进一步调查外,2015年7月2日的会议也未能审议或记录:a.每次复苏时在场的工作人员。b.在同一时期,除了死亡之外,是否有任何意外的崩溃。”
“如果考虑到这些因素,在2015年7月的这个阶段,Letby在每次突发和意外死亡以及她在孩子B崩溃时的存在似乎都应该被特别关注。此外,医生和护士对死亡和不寻常的临床特征(包括皮疹)的普遍惊讶和震惊,应该得到更详细的考虑。”
凯特·布莱克威尔KC代表医疗主任伊恩·哈维和护理与质量主任艾莉森·凯利表示,2016年6月底,顾问们首次告知她们,莱比可能与死亡事件有直接关系。但在2017年2月,Letby与她的父母与医院的执行董事小组成员举行了一次会议。
在会议开始时,Letby被告知,顾问们将给她写一封联合道歉信,并将进行调解。在会面过程中,Letby的父亲被记录为暗示顾问们“称我女儿是杀人犯却没有受到惩罚”,并补充道:“你们应该报警或让他们离开。”
2月28日,包括Brearey博士和Jayaram博士在内的8名顾问签署了一封致Letby的道歉信。
该道歉承认Letby在审查期间一定感到巨大的压力,并为“在这一困难时期可能发表的任何不当言论”道歉。它还为Letby所经历的压力和不安表示歉意。
管理层认为,惊人的新生儿死亡数字并非任何“非自然事件或违规行为的结果”,调查听到。
布莱克威尔女士表示:“在这些评估中,有关护理要素的问题被标记出来了。然而,在这些审查和调查过程中,没有任何迹象表明,人们担心死亡率的上升与任何非自然事件或谋杀有关。”
直到2017年4月13日与医院董事会成员召开会议,调查才开始。会议同意应通过儿童死亡概览小组与警方联系。
信中要求柴郡警方“对死亡情况进行法医调查,以排除任何非自然原因”。三天后,“蜂鸟行动”(警方调查的名称)的第一次会议召开。
高级管理人员知道Letby在一些死亡事件发生时正在值班,但她并未被认为是负责任的。
据了解,Letby是一名专业医生,因此,由于她的技能和训练,她更有可能在新生儿病房照顾病情最严重的婴儿,通常是独自一人。此外,她愿意加班意味着她比其他护理从业者更频繁地轮班。
家庭律师理查德·贝克在早些时候的调查中强调:“我们更希望我们的怪物看起来像怪物。有时候很难接受邪恶可能是平庸的,但我们不应该如此天真。连环杀手要想成功,就得隐藏在众目睽睽之下。”
据报道,管理层从未被告知,2015年8月,一名被称为“F孩子”的婴儿进行了血液检查,结果排除了意外使用胰岛素的可能性。莱特比后来被判企图毒死孩子F。
布莱克威尔女士同时也是前首席执行官Antony Chambers和前人力与组织发展部主任Susan Hodkinson的代理律师,她表示:“临床医生处于独特的地位,能够确定是否有关于临床表现的事情,或者是否有其他临床医生或工作人员的行为令人担忧。为了使治理过程有效地工作,这些问题必须报告或升级。”
“至关重要的是要明白,保护婴儿安全的责任是每个人共同承担的。从病房的工作人员一直到董事会。这是一项集体责任。”
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